KURZANAMNESE

Alle mit * gekennzeichneten Angaben sind erforderlich.

1 Patientendaten*
2 Anschrift*
3 Lebensumstände

Haben Sie einen festen Lebenspartner?

Haben Sie Kinder?

4 Ihr aktuelles Befinden*

Bitte geben Sle uns durch Markierung der Punkte einen Eindruck wie Sie Ihr Befinden aktuell einschätzen, von eher gut (grün=1) bis eher schlecht (rot=10).

Wie bewerten Sie Ihren Allgemeinzustand?
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5 Ihre aktuellen Beschwerden*

Bitte geben Sie uns durch Markierung der Punkte einen Eindruck, wie Sie Ihre aktuellen Beschwerden einschätzen,von eher gut (grün=1) bis eher schlecht (rot=10).

5.1 Schlaf*

Leiden Sie unter chronischer Müdigkeit?

Haben Sie nachts Einschlafschwierigkeiten oder Schlafstörungen?

Haben Sie in den letzten 12 Monaten Medikamente zum Einschlafen oder Durchschlafen benutzt?

5.2 Verdauung*

Leiden Sie aktuell unter Verdauungsstörungen (z. B. unter Sodbrennen, Krämpfen, Blähungen, Durchfall, weichen Stühlen, Verstopfung) ?

5.3 Schmerzen*

Haben Sie aktuell Schmerzen (z. B. Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Unterleibschmerzen etc.) ?

5.4 Weitere aktuelle Beschwerden*

Bitte tragen Sie hier weitere aktuelle Beschwerden ein (z. B. Frieren, Schwitzen, Hautjucken, Morgensteife, Zittern, Zungenbelag) und geben Sie uns durch Markierung der Punkte einen Eindruck, wie Sie diese einschätzen, von eher kaum, wenig, leicht, selten (grün=1) bis eher sehr, stark, viel, häufig (rot=10).

Bitte hier nur Beschwerden angeben. Bitte machen Sie Angaben zu erkannten Erkrankungen (wie Arthrose, Diabetes, Blutgerinnungsstörungen, Blasenentzündungen etc. separat in Abschnitt 6!

Ihre aktuellen Beschwerden
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6 Ihre aktuellen Erkrankungen*

Bitte geben Sie uns durch Markierung der Punkte einen Eindruck, wie Sie Ihre aktuellen Erkrankungen einschätzen, von eher leicht, gering, wenig (grün=1) bis eher schlecht, stark (rot=10). Bitte kreuzen Sie jeweils an, ob es sich um eine eher neue aktuelle Erkankung handelt (neu), eine chronische Erkrankung (Ch, z. B. Arthrose, Rheuma) oder eine Grunderkrankung (G, z. B. Diabetes, Blutgerinnungsstörung).

Ihre aktuellen Erkrankungen
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7 Besonderheiten*

Leiden Sie unter zu hohem Blutdruck?

Leiden Sie unter zu niedrigem Blutdruck?

Haben Sie Herz-Kreislaufprobleme?

Sind Sie Dialyse-Patient?

Haben Sie gelegentlich stechende Schmerzen oder Druckgefühle unter dem rechten Rippenbogen?

Haben Sie gelegentlich stechende Schmerzen unter dem linken Rippenbogen?

Haben Sie gelegentlich angeschwollene Beine?

Haben oder hatten Sie Krampfadern an den Beinen?

Hatten Sie bereits Angina pectoris/einen Herzinfarkt?

Hatten Sie bereits eine Thrombose?

Leiden Sie an Infektionen?

8 Untersuchungen*

Haben Sie in den letzten 12 Monaten einen Arzt/Ärzte aufgesucht und wurden Laboruntersuchungen gemacht und/oder Diagnosen erstellt?

Untersuchungen / Bildgebende Verfahren / Vorsorge*

Haben Sie bereits mit einem oder mehreren der folgenden Geräte/Verfahren eine Diagnostik vornehmen lassen: Ultraschalluntersuchung bzw. Sonografie (z. B. Bauchraum, Nieren), MET (Magnetfeldresonanztomografie oder auch Kernspintomografie), Rontgen (allgemein), CT (Computertomografie), PET-CT (Positronenemissionstomografie), Zähne (alle bildgebenden Verfahren rund um die Zähne)?

Sind Endoskopien/Koloskopien (Spiegelungen) bei Ihnen durchgeführt worden?

9 Impfungen*

Sind bei Ihnen Impfungen durchgeführt worden?

10 Allergien*

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

11 Medikamente*

Nehmen Sie dauerhaft oder in Intervallen Medikamente ein? (auch Infusionen, TCM-Medikamente, homöopathische Mittel und andere)

12 Operationen*

Sind Operationen bei Ihnen durchgeführt worden oder aktuell geplant?

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Haben Sie Hautveränderungen /-jucken bei sich festgestellt?
Leiden Sie unter Haarausfall?
Haben Sie geschwollene Lymphknoten?
14 Ess- und Trinkgewohnheiten, Nahrungsaufnahme und Genussmittel, Unverträglichkeiten*

Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

Wie viel trinken Sie in der Regel pro Tag?
Rauchen Sie?

Trinken Sie Alkohol?

15 Für Frauen

Haben Sie noch Ihre Periode?

16 Vorsorge*

Lassen Sie Vorsorgeuntersuchungen durchführen (Check-ups, Präventionsprogramme etc.)

17 Sport, Urlaub, Freizeit*
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Gehen Sie spazieren?
Waren Sie in den letzten zwei Jahren in Ländern mit besonderen Risiken für die Gesundheit?
Hatten Sie schon einmal einen Zeckenbiss?
Ort und Datum*
Datenschutzerklärung*

Bezüglich der Übermittlung meiner persönlichen Daten und Anamneseantworten habe ich die schriftliche Information über die Übermittlung meiner persönlichen Daten gelesen (Download Infoblatt, Stand 20.01.2022). Ich habe zudem die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.

Mir ist bewusst, dass es sich bei diesen Daten um besonders schutzwürdige personenbezogene Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 DSGVO handelt. Durch Anklicken des Buttons „Anamnese abschicken" erkläre ich mich ausdrücklich mit der digitalen Übermittlung meiner Daten an das MVZ Ärztehaus Mitte einverstanden.

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